Reservations
当院は患者様をお待たせさせないためにご予約を承っております。お問い合わせフォームよりご都合の良い日時をお知らせください。ご希望日をお伺いした後に、こちらからのご連絡(お電話又はメール)によりお日にちを決めさせていただきます。
(ご注意)本フォームはご予約の希望日をお伺いするものです。当院からの連絡をもってご予約の確定となります。万が一、こちらからのご連絡がない場合は当院までお電話を頂きますようお願い致します。
初診・再診
初診再診
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大正昭和平成令和 年 月 日
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希望受診科
総合内科 (火・木)循環器内科 (月・水・金)消化器内科 (月・火・金)呼吸器内科 (月~金)糖尿病内科 (火)腎臓内科 (金)脳神経内科(月・木)整形外科 (月~金)眼科 (月~金)皮膚科(月・木)泌尿器科(水・金)健康診断・人間ドッグ (月~金)
予約希望日時
第1希望:9:009:3010:0010:3011:0011:30 第2希望:9:009:3010:0010:3011:0011:30 第3希望:9:009:3010:0010:3011:0011:30
紹介状の有無
有無
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